竖锯约翰·克莱默死后，他的遗产和游戏仍在影响着世界。本集中，他将矛头指向了医疗保险巨头威廉·伊斯顿。伊斯顿的公司以利润最大化为名，推出一套复杂的公式来拒绝病人的理赔，变相夺走了无数人的生命。竖锯为他设计了一套致命的游戏，每一个关卡都与伊斯顿公司的“商业决策”相关，他必须在受害者与自己下属的生命之间做出选择，体验被公式量化生命的绝望。与此同时，FBI 仍在追查竖锯案的真正继承者，而那位一直隐藏在暗处的“继承人”霍夫曼警探，也面临着被发现的危机。

作为系列第六部，本作意外地具有很强的社会讽刺性。对医疗体制的批判让血腥的刑具不再只是感官刺激。游戏设计依然精妙，节奏紧凑，是系列中后期难得的佳作。